即使已经出现中暑现象，指挥官却误判国民服役人员李函轩仅是体力耗尽，错失送医抢救时间，医疗专家也认为，“拖了40分钟才将他送医，真的是太久了。”
本周三（13日），有关李函轩事件的细节，以及指挥官多项违规的情况，首次在验尸庭研讯（coroner’s inquiry）上曝光。
根据警方的调查报告，已故指挥官陈宝树，当时评估李函轩为体力耗尽，而不是中暑，因此拒绝指派他到医疗中心接受治疗，而是要求他在原地等待。
同时，他也拒绝了为李函轩吊点滴，延迟了40分钟才送医，医疗专家分析，由于时间拖得太久，引起多器官衰竭，致使李函轩不幸死亡，年仅19岁。
李函轩在中暑前身体看似无恙
法院得知，李函轩于2018年4月18日早上6点45分与其他军人一同快步行军，他在一开始看上去身体状况良好，还能与上级谈天。
然而，在最后两公里时，他向一级中士报告自己小腿抽筋，被允许暂停休息做伸展，并在最后一阶段，持续获得休息。
当时身为第一精卫营的指挥官陈宝树在最后300米加入行军，而李函轩则在8点25分左右越过终点线，最终跪在地上。
据悉，当时他时间线已经被记录下来，并被带到休息区，可是当他走到休息区时已经开始摇晃，口齿不清。
据观察，他开始出现反应迟钝、口水直流、呼吸沉重。他的装备也立即被移除和衣服被揭开。在陈宝树的指示下，将冰袋放在李函轩脖子、腋下和腹股沟，并用水冲洗脸部。
李函轩也被灌上等渗饮料（isotonic water）,但他当时已经无法喝下，水已经不断从嘴巴流出。
指挥官曾观察到中暑现象 却评估为体力耗尽
陈宝树曾观察到李函轩开始失去方向感、反应迟钝、呼吸沉重，甚至无法按照指示操作。然而，他却评估为体力耗尽，而不是中暑。
当时有人建议将李函轩送到医疗中心，陈宝树却让他再稍等，因为判断李函轩只是体力耗尽，休息一下就会康复。因此他没有下令让李函轩送去医疗中心，涉嫌未能及时在士兵中暑时送医的协定。
相反，陈宝树认为李函轩手臂发凉，应该为李函轩盖上防潮布。被聘协助调查此案的陈笃生医院急诊部专科医生 Kenneth heng直言，当时盖上防潮布根本是本末倒置，导致他无法排汗散热。
再三提醒指挥官送医治疗却被耽误
在8点45分左右，一名休班的医务人员经过阅兵广场时，发现并检查李函轩情况，他告诉陈宝树，应该马上将李函轩送往医疗中心，但陈宝树却表示，可以再等多5至10分钟，看他病情是否有好转。
由于李函轩在喘息，医务人员只好为李函轩带上氧气面罩。
8点50分，再有人敦促陈宝树应该让李函轩立即送往医疗中心，却被陈宝树以再多等五分钟为由拒绝。直至9点，李函轩才被抬上担架送往医疗中心。抵达医疗中心时，已9点05分，而期间他却从未得到体温测量。
当时他的体温已经高达42度，三名医生立即为他治疗，使用两台身体降温仪（Body Cooling Unit）和放置冰袋。不幸地是，他的体温一直维持在42度无法下降，在被送往樟宜医院时还开始口吐泡沫。
9点50分，当他抵达樟宜医院时，身体仍维持在41.6度，医生开始对他插管，还是用了两品脱的冰冷点滴，却发现已有器官损伤的现象。
随后他被转至重症监护室，但病情持续恶化，甚至出现脑功能障碍，并预后为不可逆转的脑损伤。最后李函轩也在数周后，因中暑导致多器官衰竭，在4月30日被宣告死亡。
警方：李函轩的死因归咎于延迟治疗
去年9月，国防部宣称，完成对李函轩中暑案的审讯。六名武装部队军人，各面对怠忽职守、行为疏忽危及生命等罪行，遭军事法庭判罚款，各人罚款金额介于1千800元至4千500元。
而涉嫌行为鲁莽导致他人死亡的陈宝树，也因诊断患上末期癌症获无事省释，他于去年2月因病逝世。
“竟然拖了40分钟送医，真的是太久了。”
Kenneth Heng医生认为，现场急救工作本可得到改善，例如将李函轩移至阴凉处，并把衣服全脱下，尽力扇动帮助汗水蒸发，使用点滴。
但若将他盖上防潮布，会适得其反，因为他无法排汗。
医生也表示，一旦体温超过40度将会破坏神经，导致精神错乱。他解释，李函轩在快速行军中一直受到体力消耗的影响，导致他出现神经错乱，如流口水、失去方向感、口齿不清。
高温现象是由于环境、湿度和温度让肌肉内产生热量，而他也未能及时排热才会导致中暑。
医生持续解释，“中暑会导致多器官衰竭，其中包括内脏细胞遭到破坏、脱水和低血压影响器官运转、以及因细胞损伤而释放毒素，导致炎症，最终才会出现多器官衰竭。”
因此，行军指南也规定，必须在30分钟内将体温降至39度。然而，由于现场的限制，能尽快送医急救才是首要任务。
“竟然需要40分钟（将李函轩）送医，真的是太久了。”
医生认为延迟10至15分钟是可以接受的，但若血压能够及时被延缓，死亡率也将从33巴仙降至10巴仙。
至于是否有其他因素导致李函轩中暑的原因，医生也表示很可能和前一晚的劳累有关，由于李函轩与同伴因违规行为而受到惩罚，未能获得7小时的休息时间。然而，李函轩在中暑前并未出现身体不适，因此无法由此判断，包括中暑前的抽筋。
验尸官则表示，将会一并考虑所有证据，并于本月27日公布调查结果。
李函轩中暑案发生后，当局也立即召开调查委员会，提出若干建议，例如加强中暑管理、要求指挥官遵守条例和准则，和加强撤离决策过程。
而外部审查小组也发现新加坡武装部队的中暑管理措施总体上是健全，且符合当下行业惯例。
然而，小组也建议应采取额外措施，如调整工作休息周期、提高中暑意识、加强士兵的自我意识，鼓励他们在身体不适勇敢发言。
