冯伟衷事故调查结果:未遵守标准操作程序和安全漏洞

冯伟衷事故调查结果:未遵守标准操作程序和安全漏洞

已故艺人冯伟衷新西兰军训重伤不治事故,日前成立独立调查委员会,向逾20名证人进行问话,还原事发过程。

据英文媒体报导,国防部长黄永宏于今日(5月6日)国会上针对该事件发表声明。

黄永宏称,其主要导因,包括未遵守标准操作程序和安全漏洞导致,可排除是蓄意行为。部长黄永宏还说,基于司法程序,所有调查结果将提呈给军事法庭裁定,是否起诉涉案军人。

正接受调查的军人已重新分配至行政工作,若有构成罪行的意图,将会逐一被提控及接受军事法律制裁。

5点详解事故发生的致命原因

已故艺人冯伟衷在参加新西兰军训期间,与另外两名同袍一起修理一辆 155毫米榴弹炮车(SSPH)时,意外被炮车的枪管压伤,送医后历经 3次手术仍不治身亡。 独立调查委员经调查发现该起事故的导因为五点:

  • 冯伟衷在枪管降下时仍在移动中,并未在安全位置上
  • 冯伟衷并未及时移动到安全位置上,即使已下达枪管降下的指令
  • 技术员并没有确保冯伟衷移动到安全位置上,尽管已知枪管即将降下
  • 指挥官仍进行操作枪管,即使发现冯伟衷并未在安全位置上
  • 指挥官与技术员均无及时按下禁止停止按钮,让炮管停下
炮管的末端的尾部装填杆(flick rammer)(图:Jeremy Long)

独立调查委员会也说明除了以上5点,另有其他种种因素间接导致意外发生,如下:

  • 在枪管降下前,未清楚说明与确认大家的位置,显示安全标准操作程序的漏洞
  • 技术员在枪管还未锁定前,便开始着手进行维护工作,显示技术员“急于上工”
  • 技术员与指挥官失算舱内空间与其移动的时间
  • 在紧急情况下,技术员与指挥官并未及时停止按钮,实属“表现鲁莽”
指挥官的紧急按钮(左)和技术员的紧急按钮(右)(图:Jeremy Long)

调查委员会试图还原事故过程

独立调查委员会将事发经过,依时序排列,试图还原冯伟衷事件的过程

事发当日,指挥官要求冯伟衷执行有关枪管准确度的矫正性维护,但冯伟衷无法解决,所以指派另一名二级军事技术员前往协助AHS系统修理。该名技术员向指挥官下达关闭AHS系统,并上锁枪管和关闭引擎。

之后,该名技术员移至其中一个安全位置去拧松螺旋AHS系统箱,但也发现冯伟衷也在试图拧松右边系统箱的螺旋,但当时他正背对枪管,未站在安全位置上。

而技术员则以中英文夹杂的方式告诉冯伟衷移至安全位置上,而冯伟衷则以中文回答没关系,枪管不会击中他。

尔后,指挥官说他已确认冯伟衷离炮管很近,但由于当时炮管被升到最高位置,他错误判断以为炮管移动待命位置前,冯伟衷会有时间移开。因此在喊出“准备,避开”的警告后,便启动炮管。

正当炮管降下之时,冯伟衷仍在拧松系统箱的螺旋,此时他并未有任何移动的动作。

榴弹炮车指挥官之后看到冯伟衷出现一些闪避举动。技术员惊见冯伟衷还位于炮管移动的方向时,试图用手推开炮管。榴弹炮车指挥官则开始在主控制屏幕上尝试停止炮管移动。

独立调查委员会认为,技术员与指挥官的不理性与紧张疏忽,导致冯伟衷被夹在炮管和炮车内墙之间,造成胸腔与腹部严重受伤。

冯伟衷在受伤后立即送往附近的军事医院抢救,转至当地医院接受第二次手术抢救后,一度出现好转,但在第三次接受手术时出现严重败血症,抢救无效,不治身亡。独立调查委员会表示,教長自走炮(SSPH)在未军训前已认证该炮适合军训训练,故并没有技术性错误直接导致意外发生。

因安全标准操作系统漏洞而导致意外发生

委员会也表示,对于意外事件中的医疗照顾是“足够但仍待进步”,回应直升机的可用性和距离问题,但都不构成主要因素。

部长黄永宏表示,对于调查结果“感到伤心但也无可否认”,主要促成意外发生之因素是与安全标准操作漏洞有关,而这是可避免的意外。

他阐述,从调查结果可得知,三明军人均训练有素,对于SSPH 炮的操作是熟悉的,所以对于枪管移动前需躲到安全位置上是可觉察的,并非缺乏经验的。

他持续说道,冯伟衷秉持着正向积极的工作态度在服兵役,期间也在执行任务时,表现非常专业,在国民服役过程中也参与了不少训练课程,并以“A”优秀成绩通过军训基本训练,在事故发生前,他还参加了维修训练课程以作出国训练准备。

应加强陆军部队的安全文化、审核安全程序和紧急应对措施

在事故发生后,独立调查委员也建议应加强陆军部队的安全文化、审核安全程序和紧急应对措施,确保所有军人,尤其是国民服役人员为自己的安全负责。

根据《8视界》报导,针对系统部分,我国武装部队进一步加强军训安全系统和程序;而针对军人则加强现有的训练与安全支援的部分。

自今年2月起,所有技术员在展开维修任务之前,都得先进行安全演练。

过程中,必须先确定维修项目、拟定维修计划以及评估维修过程中的危险事项和潜在风险。

再来,需确保维修环境的安全性,如检查器材和人员的资格、能力、体能与精神状态。

只有在完成所有检查后,军人才能开始执行任务,由任务程序进行沟通,好让他们更加熟悉流程,再按照计划执行维修任务。

独立调查委员会也认为,加强军队中医疗人员在航空医疗疏散和入院前护理方面的训练,并改善与负责治疗受伤军人的海外医院的沟通规则。

ERPSS同意调查结果并接受调查委员会建议

武装部队安全检讨顾问团(ERPSS)对此回应独立调查委员会的结果,同意事故的导因,是因为在降下炮管时,没有确保大家都已在安全位置,加上没有遵守标准操作程序和安全等疏漏。

顾问团也同意调查委员会提出的建议,同时也对武装部队的安全疏漏表示担忧,并重申,指挥官应在安全方面发挥领导能力,让下属明白准守安全条例和程序的重要性,加强个人为自身安全的责任。

顾问团也指出,武装部队应改善教育、训练和重训,提升军士们的安全意识。在训练中加入一些难以预料的紧急情况。这些训练应该重复进行,确保服役人员能保持执行任务的能力。

此外,武装部队的训练不仅需要提升军士们的安全操作与意识,更应加强跨人员行动的安全程序,让不同组的人员能够了解相关安全程序,以及可能存在的危险。

黄永宏表示,武装部队接受独立调查委员会和安全检讨顾问团有关改善安全文化的建议。武装部队已进一步强化个人安全,以及加强维修相关训练或任务的安全措施。

在艺人冯伟衷重伤不治身亡事件调查结果出炉后,网民也对其死因提出自己的见解。从以下图表亦显示,安全操作程序并不得以军士们的重视,而原可避免的细节一旦疏忽了,往往会产生严重致死的后果。

以下为网民见解。

Subscribe
Notify of
0 Comments
Inline Feedbacks
View all comments